2019年青岛市戒烟大赛登记表

1.参加者姓名:
2.年龄:
3.性别: 男  
4.身份证号:
5.职业:
农林牧渔 生产运输 商业服务业   机关团体
公司职员 事业单位 军人 医生 教师 学生
未就业 离退休 其他      
6.最高学历:
没上过学 小学 初中 高中/中专 大专 本科或以上
7.通讯地址: 邮编:
8.常用联系电话(保证获奖后能联系到):
9.您每天吸多少支烟? 卷烟支;
10.您开始吸烟的年龄? 岁     您吸烟多少年了?
11.您是否认为吸烟有害? 无所谓
12.您了解吸烟有害的知识主要来源于(可多选,但至少选一项):
新闻媒体 家人提醒 朋友同事提醒 医生提醒 科普讲座。
13.你以前是否戒过烟?
未从 1~2次 3次及以上
14.尝试戒烟最长时间:
不到1天 1-3天 3-7天 1周以上 1月以上
15.尝试戒烟失败的最主要的原因是(可多选,但至少选一项):
戒烟症状难忍 担心体重增加 担心生病 别人吸烟影响
生活工作压力大 烟草广告影响 吸烟缓解紧张焦虑情绪
习惯难改 缺乏毅力 缺乏支持
16.您可能吸烟的场所(可多选,但至少选一项):
家里 单位办公室 宾馆客房 出租车内 餐厅
火车或长途车、轮船 会议室 酒吧 歌舞厅 其他公共场所
17. 您早晨醒来后多长时间吸第一支烟?
>60分钟 31-60分钟 6-30分钟 ≤5分钟
18.您认为哪一支烟您最不愿意放弃?
早晨第一支   其他时间
19.您每天抽多少支卷烟?
≤10支 11-20支   21-30支 >30支
20.您想戒烟的原因是(可多选,但至少选一项):
身体疾病 家人、朋友劝告  个人形象  准备要孩子 
媒体宣传  控烟立法 社会氛围
21.您此次参加戒烟大赛的目的是:
戒烟为健康 好玩有意思 为获奖
22.您希望得到的戒烟帮助是:
不需要 电话指导  医生戒烟建议 戒烟药物
23.您认为被动吸烟有害吗?
是   无所谓
24.公共场所别人要求您停止吸烟时你会:
继续吸 等他走了再吸 感到不安,但忍不住 决心戒烟
25.您支持公共场所室内完全禁烟的规定吗?
无所谓
26.证明人1 姓名: 性别: 女   常用电话:
联系(单位)地址:
27.证明人2姓名: 性别: 女   常用电话:
联系(单位)地址:

主办单位:
青岛市卫生健康委员会
承办单位:
青岛市疾病预防控制中心 青岛市市立医院
协办单位:
青岛市医学会科普分会 / 呼吸分会烟草病学组
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